Formulaire d’inscription CCAS

Formulaire d’inscription registre nominatif

Canicule – Grand froid – Crise sanitaire

Conformément à la loi du 3 juin 2004, relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, le Maire a obligation d’instituer un registre nominatif de personnes vulnérables.


M.Mme






isolé(e)coupleen famille

Je souhaite être contacté par le CCAS chaque semaine en période de crise sanitaire.Je bénéficie des services du SIAS ou autres personnels à domicile (privé ou associatif).Je ne suis pas isolé(e), j'ai de la famille, amis ou voisins qui peuvent m'aider









M.Mme





Représentant légalService d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicileMédecin traitantAutre (à préciser)

  • Les données recueillies ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental, les plans canicule et grand froid. Elles restent confidentielles et sont destinées exclusivement à l’usage du Centre Communal d’Action Sociale de la Ville de Seysses, responsable de leur traitement et du Préfet à sa demande. La loi du 6 Août 2004, modifiant la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, vous accorde un droit d’accès d’opposition et de rectification des données à caractère personnel.

  • L’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation. Toute personne inscrite peut accéder à tout moment à son dossier personnel.

  • Il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter.

  • Toute personne peut demander sa radiation à tout moment en appelant le CCAS au 05 62 11 64 80.

Publié le 23/07/2020

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